Traitement chirurgical - Dr Jean-Jacques Aknin

Traitement chirurgical

Tous les traitements chirurgicaux - Osteotomies et genioplastie

Comme nous l’avons vu dans l’article précédent sur l’orthodontie et la chirurgie, un traitement chirurgical est parfois nécessaire dans les cas d’anomalies squelettiques sévères.

Le post suivant a pour but de mettre en exergue tous les types de traitements chirurgicaux, les corrections qu’ils réalisent sur le patient et les mouvements osseux réalisés ainsi que l’accompagnement orthodontique qui est réalisé en parallèle (en amont du traitement : la « préparation orthodontique« ) et en aval (la “finition orthodontique”).

I. L’Ostéotomie maxillaire ou chirurgie de la mâchoire supérieure

Une ostéotomie maxillaire, aussi appelée ostéotomie de Lefort I, est une opération de la mâchoire supérieure. L’intervention consiste à faire bouger des segments d’os afin de corriger des anomalies au niveau des dents ou de l’os. On obtient alors, d’un côté, un visage plus harmonieux et, d’un autre, une position optimale du point de vue fonctionnel.

Explications sur l’ostéotomie maxillaire

Une ostéotomie maxillaire consiste à déplacer des bouts d’os au niveau de la mâchoire supérieure dans le but d’améliorer le positionnement de celle-ci. Cette opération est préconisée en cas de maxillaire rétrognathe ( machoire trop avancé), maxilliaire prognathe (machoire trop reculé) ou encore asymétrique.

Dans tous les cas, il faut souligner que l’ostéotomie maxillaire permet de remédier à divers impacts néfastes d’une malocclusion. Impacts qui peuvent se manifester sur le court terme, moyen ou long terme. C’est d’ailleurs en fonction de l’étendue des conséquences des anomalies dentaires qu’une chirurgie est envisagée.

Voici justement les effets à ne surtout pas négliger : risques que les dents se déchaussent et tombent prématurément ; problèmes au niveau des articulations des mâchoires accompagnés de craquements, de claquements, d’élancements et de muscles contractés ; gêne en mastiquant ou en parlant ; anomalies d’ordre esthétique…

Il faut, par ailleurs, noter qu’une ostéotomie maxillaire fait partie d’un protocole complet. Cette intervention est généralement associée à d’autres démarches. Il est alors possible qu’elle soit combinée avec une ostéotomie mandibulaire (de la mâchoire inférieure) ou d’une opération du menton (génioplastie ou encore mentoplastie). Avant et après la chirurgie, un traitement orthodontique est programmé afin d’optimiser les résultats.

Le déroulement de l’ostéotomie maxillaire

Avant tout, il faut prévoir une hospitalisation d’au moins une journée (jusqu’à trois jours) et un arrêt de travail de 15 jours au moins. Durant les 10 jours avant l’opération, le patient doit éviter l’aspirine.

Dès minuit de la veille de l’opération, il est nécessaire de rester à jeun après s’être brossé les dents. Il ne faut rien boire, rien manger tout en évitant le tabac. Le jour J, l’intervention s’effectue sous anesthésie générale.

Au moment venu, le chirurgien effectue une incision au niveau de la muqueuse de la bouche, évitant ainsi les cicatrices visibles de l’extérieur. La découpe du maxillaire s’effectue par-dessus les dents avant de le bouger de telle sorte à obtenir le résultat voulu. La fixation des morceaux d’os s’effectue par vissage. Le praticien fait appel à des vis ou encore à des miniplaques en titane.

Une fois la chirurgie achevée, les deux mâchoires (inférieure et supérieure) sont collées l’une à l’autre. Cette fixation s’effectue soit avec des élastiques soit avec des fils en acier. Cela implique une impossibilité d’ouvrir la bouche pendant un certain temps déterminé par le praticien. Les différents éléments mis en place sont retirés petit à petit ultérieurement.

Au lendemain de l’opération

Après l’opération, il faut s’attendre à quelques effets secondaires. Il est possible que le nez saigne : c’est un phénomène qui se produit fréquemment, mais qui reste toujours bénin. Les joues et les lèvres peuvent gonfler, avec un œdème parfois impressionnant. Il faut aussi s’attendre à des douleurs qui restent néanmoins modérées et s’atténuent facilement en prenant des antalgiques. Les élancements disparaissent après quelques jours seulement. En cas de blocage des mâchoires, il sera nécessaire de manger uniquement des aliments liquides.

A noter que même s’il n’y a pas de blocage, il est préférable de privilégier une nourriture molle et restreindre l’ouverture de la bouche. Au lendemain d’une ostéotomie maxillaire, il est possible que le patient soit fatigué. Dans tous les cas, il devra réaliser des bains de bouche. Justement, même en cas de douleurs et de gonflements, il faut rester irréprochable au niveau de l’hygiène bucco-dentaire. Quant aux antibiotiques, leur prescription n’est pas systématique. Enfin, jusqu’à ce que la plaie se soit totalement cicatrisée, il faut éviter le tabac, l’alcool et les aliments irritants (épices, produits acides…).

Connaître les risques d’une ostéotomie maxillaire

Comme toute intervention, l’ostéotomie maxillaire implique quelques risques, quand bien même le chirurgien prend toutes les précautions de rigueur. Voici alors quelques complications qui peuvent survenir :

  • Dans de rares cas, le patient peut saigner abondamment jusqu’à avoir besoin d’une transfusion sanguine. Si les saignements importants surviennent après l’intervention, une nouvelle opération peut être nécessaire.
  • Les dents ainsi que la lèvre supérieure peuvent perdre de leur sensibilité.
  • Quelques jours ou semaines après l’opération, les tissus mous à l’intérieur de la joue peuvent être sujets à infection. La prise d’antibiotiques peut être préconisée et une nouvelle intervention peut être nécessaire en fonction de la gravité de la situation.
  • Des troubles vasculaires peuvent survenir, mais c’est une situation très rare et survenant dans les cas les plus extrêmes. Ici, la gencive peut se rétracter et le patient peut perdre de l’os et des dents.
  • Accidentellement, il est possible que la muqueuse ou d’autres éléments de la bouche aient été blessés avec les outils chirurgicaux.
  • De façon très exceptionnelle, les muscles de la face peuvent être paralysés. En plus d’être ra, il s’agit le plus souvent d’une paralysie régressive.
  • Il peut aussi arriver que la consolidation des os prenne du temps ou n’a pas lieu. Face à ce cas très rare, le chirurgien peut préconiser un nouveau blocage des mâchoires. Si le cas est vraiment sévère, une greffe osseuse peut être envisagée.
  • Parmi les complications possibles, mais rares, on retrouve aussi des dents lésées. Ces dernières peuvent alors faire l’objet d’une résection apicale ou être dévitalisées. Si une ou plusieurs dents sont perdues, la mise en place d’un implant peut être programmée.
  • Enfin, certains patients constatent une récidive, ou plus précisément un retour de la malocclusion. Pour y remédier, un traitement orthodontique peut être préconisé. Dans les cas extrêmes, une nouvelle chirurgie peut s’avérer utile.

 

II. Ostéotomie mandibulaire et chirurgie de la mâchoire inférieure

L’ostéotomie de la mandibule ou ostéotomie mandibulaire est une intervention de la mâchoire inférieure. Lorsque celle-ci est trop avancée ou trop reculée, des problèmes fonctionnels peuvent surgir : avec une telle malformation du squelette au niveau de la face, difficile de mâcher correctement en mangeant, voire d’articuler clairement en s’exprimant.

Parfois aussi, cette chirurgie de la mâchoire inférieure est réalisée à des fins esthétiques : lorsque votre mandibule est réajustée, votre visage paraît plus harmonieux de tous les côtés et votre sourire s’en retrouve enjolivé. Quels que soient les motifs, lesquels représentent la plupart du temps des complexes, cette opération est accessible à tous les candidats.

Elle est également appelée ostéotomie d’Epker, d’Obwegeser ou Dalpon et désignée souvent par le sigle OSBM pour section et repositionnement de l’os de la mandibule. Mais, comment se déroule-t-elle, quels sont les risques liés, comment bien la préparer ?

Chirurgie de la mâchoire inférieure ou mandibule : définition de l’ostéotomie

On l’appelle ainsi ostéotomie mandibulaire de Dalpont-Obwegeser, d’Epker, ou encore chirurgie orthognatique mandibulaire, toutefois, son appellation plus commune est chirurgie de la mâchoire inférieure. Dans certains cas, une double opération (bimaxillaire) de la mâchoire du haut (maxillaire) et de la mâchoire du bas (mandibule) est nécessaire, incluant aussi une opération du menton (génioplastie). Cependant, nous nous intéresserons en particulier à un cas de mâchoire inférieure avancée (prognathie) ou une mâchoire trop reculée ou enfoncée ; rétrognathie, ou asymétrique.

La chirurgie mandibulaire consiste ainsi à corriger les malocclusions et anomalies au niveau de ce squelette du visage. Cette dernière est mobilisée, souvent en partie, une portion représentée alors par l’arcade dentaire et le menton, afin d’être repositionnée.

Le but ? Une malformation de cette zone faciale cause souvent des problèmes au niveau de la mastication et de l’élocution, mais engendre aussi des gênes esthétiques. L’opération ci-présente rééquilibre alors les rapports entre vos dents et vos mâchoires, prévenant les troubles dentaires à long terme pour ne citer que le classique déchaussement des dents. Puis, au besoin, elle facilite une réhabilitation prothétique en cas de perte de toutes vos dents.

En recourant à l’ostéotomie mandibulaire, vous vous donnez tout simplement l’occasion de faciliter votre quotidien et de le rendre plus agréable à plusieurs niveaux. Vous contribuez en partie à vous aider à mieux apprécier votre apparence, en retrouvant un visage et un sourire plus harmonieux de face et de profil.

La chirurgie ou ostéotomie mandibulaire : dans quels cas y recourir ?

La chirurgie de la mandibule est réalisée dans plusieurs cas.

  • Parmi les plus courants, celui d’une gencive trop visible, que les spécialistes connaissent aussi sous l’expression de « gummy smile ». C’est un cas souvent dû à un excès vertical au niveau du maxillaire. Appelée impaction, l’opération correctrice réalisée consiste ici à remonter la mâchoire supérieure.
  • Autre cas fréquent faisant appel à une telle opération : un menton excessivement reculé ou enfoncé. Une malformation engendrant souvent des dents du bas reculées, parfois même à 14 mm de distance des dents du haut. Autre conséquence : les dents malformées mordent dans la muqueuse du palais et semblent inexistantes lorsque la bouche est fermée.
    • Autre cas nécessitant aussi une ostéotomie de la mâchoire inférieure : un avancement mandibulaire excessif. En fait, cette opération peut aussi être réalisée en vue de corriger une mandibule trop large ou trop étroite, ou encore étant de surcroît trop avancée ou trop enfoncée.

La correction mandibulaire : comment se déroule-t-elle ?

L’ostéotomie mandibulaire ou chirurgie de la mâchoire inférieure se déroule en plusieurs étapes.

  • Première étape : la préparation chez l’orthodontiste lequel, à l’aide d’appareils correcteurs fixes tels que les broches, aligne vos dents et les prépare à ladite opération chirurgicale. Cette étape initiale peut s’étendre jusqu’à 18 mois selon l’état de votre dentition.
  • Deuxième étape : l’ostéotomie proprement dite. Bien sûr, pour de meilleurs résultats et en vue de limiter les risques et accidents, cette chirurgie doit être exécutée par un professionnel de la santé, un chirurgien maxillo facial en l’occurrence. Cette étape commence lorsque l’alignement dentaire atteint la structure escomptée.
  • Troisième étape (post chirurgicale) : finition chez l’orthodontiste, lequel complète la correction apportée par l’ostéotomie, afin de parfaire la stabilité de vos mâchoires. Une étape qui peut prendre quelques mois.

La chirurgie mandibulaire : une technique opératoire qui varie selon les cas

L’ostéotomie mandibulaire fait appel à deux techniques opératoires appliquées selon les cas.

  • Généralement, la mâchoire inférieure est ici corrigée via des incisions au niveau de la muqueuse buccale, au niveau des molaires. Dans la mesure où ces dernières se font dans la bouche, cette technique ne laisse pas de cicatrice extérieure.
  • Néanmoins, il arrive que ces incisions se fassent sur la peau, toutefois encore, les marques qui en résultent restent cachées dans les plis du visage ou du cou.

Après incision sous anesthésie générale, les fragments osseux sont stabilisés grâce à des vis et des plaques implantées dans la bouche. C’est l’étape de l’ostéosynthèse. Ceux-ci peuvent être extraits via une autre opération 6 mois après l’ostéotomie principale, toutefois, dans des cas rares.

Sinon, d’autres appareils viennent alors optimiser la chirurgie de votre mâchoire : des arcs en fils métalliques ou élastiques, qui rassemblent les deux mâchoires, ou encore votre propre appareil orthodontique (multibague, arc), déjà en place. Après l’opération, vos maxillaires sont gardés rapprochés au moyen d’élastiques durant une semaine. Leur utilisation étant ensuite réduite à quelques heures par jour durant les 3 semaines suivantes.

L’ostéotomie mandibulaire est-elle sans danger ?

L’ostéotomie OSBM d’Epker, d’Obwegeser ou Dalpon engendre une modification flagrante au niveau de votre visage, son but étant d’améliorer la fonctionnalité et l’esthétisme de votre mâchoire. Les risques inhérents sont alors notamment situés au niveau de l’anesthésie générale, comme dans le cas de toute intervention chirurgicale où ce procédé est obligatoire. Sinon, la chirurgie mandibulaire reste une opération classique.

En vous confiant à un chirurgien spécialisé et expérimenté, les risques qu’elle présente se minimisent alors au cours des interventions. Avant toute opération chirurgicale, votre médecin aura soin de vous éclairer en détail sur son déroulement, les avantages qu’elle apporte et les complications qu’elle réserve. Souvent, ces derniers renvoient à des saignements, une inflammation, une anesthésie de la lèvre du bas, de la langue, à une paralysie faciale ou encore à un retard de la cicatrisation osseuse.

Toutefois, ces complications se veulent ainsi limitées en faisant appel à un bon chirurgien maxillo facial et en respectant les consignes médicales à respecter avant et après votre intervention : arrêt de travail de 10 jours au minimum, arrêt du tabac avant l’opération, arrêt du sport et autre activité à risque traumatique après, pas d’aspirine les 10 jours préopératoires et consultation d’anesthésie sur rendez-vous avant l’opération notamment.

 

III. Ostéotomie bimaxillaire ou chirurgie de la mâchoire inférieur et supérieure

Une ostéotomie bimaxillaire est une chirurgie qui concerne à la fois la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure. Ce type d’intervention est souvent combiné avec une disjonction maxillaire dans le cas où l’arc de la mâchoire supérieure est trop étriqué.

Utilité de l’ostéotomie bimaxillaire

Une ostéotomie bimaxillaire est préconisée lorsque les bases osseuses (maxillaire et mandibule) sont trop décalées. Cette intervention est généralement indiquée en cas de béance, de prognathie sévère ou encore d’asymétrie du visage. Dans tous les cas, un décalage trop important ne peut être corrigé qu’en corrigeant le positionnement de ces os qui soutiennent les dents.

Dans certains cas, il est nécessaire d’intervenir aussi bien au niveau de la mâchoire supérieure (voir notre article sur Ostéotomie maxillaire) que de la mâchoire inférieure (voir notre article sur Ostéotomie mandibulaire) le chirurgien réalise alors une ostéotomie bimaxillaire, impliquant deux interventions en une seule procédure.

Diagnostic et traitement

D’abord, il faut souligner qu’une chirurgie orthodontique n’est pas systématique. Notamment dans le cas d’anomalies au niveau de la morphologie du visage, dans la mesure où celles-ci peuvent être congénitales et exister alors dès la venue au monde. Ces anomalies apparaissent généralement au cours de la croissance : on les qualifie alors d’ « acquises ».

Pour ne pas arriver à la case « chirurgie », le diagnostic doit être posé le plus tôt possible. Ce diagnostic précoce est combiné avec un suivi et un traitement orthodontique. De cette manière, l’anomalie de croissance peut être corrigée, permettant d’éviter une intervention chirurgicale. Dans un certain nombre de cas, cette dernière reste néanmoins nécessaire.

Le plus souvent, l’ostéotomie bimaxillaire est préconisée en réparation d’un prognathisme ou d’un rétrognathisme qui correspond respectivement à une avancée ou un recul de la mâchoire et implique généralement un décalage au niveau des bases osseuses, et donc au niveau des dents qui sont mal alignées. Ce mauvais alignement peut altérer la mastication. Sur le long terme, il peut avoir des conséquences sur la santé des dents. Diverses conséquences plus ou moins graves sont alors à déplorer comme un déchaussement des dents, une arthrose ou encore une détérioration précoce des cartilages.

Il faut noter que la correction de ces anomalies peut se faire avec un traitement orthodontique (impliquant la mise en place d’un appareil dentaire), mais seulement lorsque le problème est mineur et donc pris en charge le plus tôt possible. Le cas échéant, la chirurgie est incontournable.

 

IV. Genioplastie

La génioplastie est une opération assez courante, mais plutôt méconnue qui consiste en une chirurgie du menton. Elle permet d’obtenir un visage plus harmonieux. Cette solution remédie à un menton trop petit, trop gros, trop avancé ou trop reculé. Avec une telle chirurgie, il est possible de le corriger et de changer littéralement l’apparence du visage.  Comment se déroule l’opération ?

La chirurgie du menton, nécessaire pour des raisons de santé

La génioplastie ou chirurgie du menton peut être envisagée à des fins esthétiques : un menton trop avancé (saillant) ou en galoche, trop reculé (fuyant) ou effacé, trop volumineux ou encore asymétrique peut gâter votre apparence, notamment lorsqu’il est vu de profil.  Ce qui peut être gênant pour plus d’un : avec un menton mal proportionné, on évite de prendre des photos de profil, on garde la barbe indéfiniment… Parfois, cela suffit même pour perdre confiance en soi. Du coup, tout le quotidien peut en être troublé.

Mais la génioplastie ou chirurgie du menton ne s’avère pas utile uniquement pour des raisons esthétiques : lorsque cette partie du visage est mal positionnée, il en résulte parfois des lésions au niveau de la gencive de la mâchoire inférieure. Cela peut aussi engendrer une malformation au niveau des dents, dont un déchaussement. Un menton mal proportionné peut, en outre, vous empêcher de fermer correctement la bouche.

Cette situation n’est sans doute pas confortable. Et il arrive aussi qu’un menton reculé provoque l’effacement de la mandibule ou mâchoire inférieure et inversement, un menton trop avancé favorise l’avancement excessif de la mandibule. Mais plus souvent, ce dernier est causé par un fort reculement de la mâchoire supérieure ou maxillaire. Ce qui constitue un autre problème étant donné les conséquences néfastes fréquentes sur la mastication ou encore l’élocution.

En définitive, une génioplastie ou chirurgie du menton s’entreprendre aussi bien pour des raisons esthétiques, de santé que de bien-être.

Déroulement d’une intervention chirurgicale

Une génioplastie nécessite en moyenne deux jours d’hospitalisation. L’opération proprement dite se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien peut procéder de différentes manières, choisissant la technique opératoire la mieux appropriée à chaque cas. La plupart du temps, la correction du menton se fait par le biais d’incisions à l’intérieur de la bouche. Autre avantage que la génioplastie accorde ainsi : elle ne laisse pas de cicatrice visible après l’opération. Puis, au moment de repositionner le menton, le médecin effectue une incision au niveau du menton osseux, sous les racines des dents. Sa stabilité est ensuite assurée par des vis, des fils d’acier ou encore des plaques. À noter que des appareils sont insérés durant la période dite ostéosynthèse avant d’être retirés après six mois en moyenne, parfois au cours d’une autre intervention.

En fonction des cas, un menton mal proportionné ne peut être corrigé qu’au moyen d’une greffe osseuse. Il s’agit d’une intervention plutôt rare, nécessitant alors un prélèvement d’os au niveau du crâne ou du bassin. Le praticien peut néanmoins opter pour un implant artificiel aussi dit biocompatible. Dans ce cas, la pose se fait aussi à l’intérieur de la bouche ou via une incision cutanée. Inconvénient majeur de ce dernier mode opératoire propre à la chirurgie du menton : il s’avère particulièrement propice aux complications.

Comment favoriser un prompt et bon rétablissement ?

La génioplastie est une intervention assez courante, mais qui peut s’accompagner de complication si quelques précautions ne sont pas prises. Ainsi, afin que la cicatrisation se déroule dans les meilleures conditions, il est essentiel d’adopter quelques règles.

Après l’opération, il est souvent recommandé de passer à une alimentation tiède voire froide et qui ne sollicite pas trop le travail de votre bouche, donc de votre menton : pour ne pas avoir à trop mastiquer, on évite la viande solide et tout ce qui est assez dur. Préférez également manger nature le temps que votre cicatrice paraisse ferme : des aliments trop épicés ou trop acides peuvent compliquer la cicatrisation. Par ailleurs, gardez vos habitudes hygiéniques.

En outre, même la génioplastie peut occasionner quelques gênes et douleurs au niveau de la bouche, l’hygiène bucco-dentaire doit rester rigoureuse comme à l’accoutumée afin d’optimiser la cicatrisation. Une autre règle à respecter pour encourager le bon déroulement de la période postopératoire : l’arrêt du tabac jusqu’à nouvel ordre. Sinon, pour s’assurer que cette phase se passe bien, il ne faut pas négliger les rendez-vous de contrôle chez le médecin.

La génioplastie est-elle risquée ?

À l’instar de toute intervention chirurgicale, la génioplastie présente un minimum de risques. C’est un aspect qui peut alors décourager certains à recourir à cette opération pour corriger leur menton. Pourtant, à partir du moment où l’on fait appel au bon praticien (un orthodontiste professionnel à paris, spécialisé, expérimenté et reconnu), ces risques sont réduits. Il appartient, par ailleurs, au patient de bien respecter les règles médicales prescrites par le médecin et à adopter avant et après l’opération.

Parmi les risques à craindre, on retrouve des saignements, une inflammation, une cicatrisation tardive ou absente ou encore la fonte du menton. À souligner que si la première intervention n’aura pas suffi à stabiliser la zone opérée, un recours ultérieur à une greffe osseuse ou à un implant mentonnier s’impose.

Sinon, la période postopératoire s’accompagne souvent d’œdèmes des joues et des lèvres, de douleurs ou encore d’une difficulté à ouvrir la bouche. Des conséquences passagères toutefois.

Comment bien se préparer avant une chirurgie du menton ?

Toujours dans le but d’optimiser le déroulement et les suites d’une chirurgie du menton, il ne faut surtout pas négliger la préparation. En quoi consiste-t-elle ? À prévoir et respecter le nombre de jours d’arrêt de travail prescrits par le chirurgien, éviter la prise des médicaments cités avant l’opération (l’aspirine le plus souvent), respecter le rendez-vous consacré à l’anesthésie générale. Puis, penser au suivi médical postopératoire qui peut s’étaler sur quelques mois, ainsi que l’intervention éventuelle en vue de retirer les appareils d’ostéosynthèse. Pour sa part, l’arrêt du tabac est également nécessaire avant l’opération.

La génioplastie, pour qui ?

La plupart du temps, une intervention chirurgicale comme celle du menton est déconseillée dans les cas suivants : grossesse ; allaitement ; allergie à l’un des produits utilisés pour l’anesthésie générale obligatoire en ce qui concerne la génioplastie ; prédisposition à des troubles neurologiques ou à des troubles de la circulation sanguine ou cardiaques ; prise de médicaments incompatibles, qui risquent par exemple de favoriser l’apparition d’œdèmes après l’opération ; diabète. Pour sa part, la chirurgie du menton par implant s’adresse notamment aux hommes qui souhaiteraient avoir un relief du menton plus dominant.

En outre, s’abstiendront les sujets manifestant des infections dentaires ou encore une fragilité de la mâchoire inférieure. De même pour les personnes exerçant un métier ou une activité à risques, comme la boxe : cette chirurgie est aussi contrindiquée. En somme, compte tenu notamment de l’anesthésie générale impliquée dans votre opération, pour profiter d’une génioplastie, il faut justifier d’un état de santé général satisfaisant.

Sinon, les résultats de la chirurgie du menton sont visibles en moyenne après 15 jours, période à partir de laquelle on peut reprendre le cours normal des activités, professionnelles notamment.